Informacja

Autor: Iwona Kaczyńska
Wniosek o udostępnienie informacji publicznej zainteresowany składa w sekretariacie Urzędu Gminy. Termin odpowiedzi - 14 dni.

 

 

.....................................................

Nazwisko i imię / Jednostka

......................................................

Adres

Urząd Gminy Grajewo

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

 

Na podstawie  art. 2 ust. 1 o dostępie do informacji  publicznej  z  dnia  6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

SPÓSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI: *

 

□ dostęp do przeglądania informacji w urzędzie

□ kserokopia

□ pliki komputerowe

 

RODZAJ NOŚNIKA:

□ dyskietka 3,5

□ CD - ROM

 

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

□ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres .....................................................................................................................................

□ Przesłanie informacji pocztą pod adres ** .....................................................................................................................................

......................................................................................................................................

□ Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. Nr 133 poz 883 z późn. zm.)

 

 

....................................................                                              ....................................................

            Miejscowość, data                                                              Podpis wnioskodawcy

 

 

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej.

 

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.

 

Załączniki do treści

Metryka strony

Udostępniający: Urząd Gminy Grajewo

Wytwarzający/odpowiadający: Iwona Kaczyńska

Wprowadzający: Iwona Kaczyńska

Data wprowadzenia: 2013-10-29

Data modyfikacji: 2013-10-29

Opublikował: Iwona Kaczyńska

Data publikacji: 2013-10-29