Urząd Gminy Grajewo
Informacja
.....................................................
Nazwisko i imię / Jednostka
......................................................
Adres
Urząd Gminy Grajewo
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
SPÓSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI: *
| □ dostęp do przeglądania informacji w urzędzie | □ kserokopia | □ pliki komputerowe |
RODZAJ NOŚNIKA:
| □ dyskietka 3,5 | □ CD - ROM |
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
□ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres .....................................................................................................................................
□ Przesłanie informacji pocztą pod adres ** .....................................................................................................................................
......................................................................................................................................
□ Odbiór osobiście przez wnioskodawcę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. Nr 133 poz 883 z późn. zm.)
.................................................... ....................................................
Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej.
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.
Metryka strony
